Recommendations concernant l'utilisation des concentres de complexe prothrombique au Canada

Le Comité consultatif national (CCN) sur le sang et les produits sanguins est un organe interprovincial ayant pour objet de conseiller les ministères provinciaux et territoriaux de la Santé et la Société canadienne du sang qui assure la fourniture de sang sur des questions d’ordre médical ou technique. Ayant un rôle directeur, il a pour mission de contribuer à définir, concevoir et déployer des initiatives rentables en matière de gestion de l’utilisation du sang dans le but d’optimiser les soins des patients au Canada.

Les concentrés de complexe prothrombique (CCP) contenant quatre facteurs de coagulation actuellement disponibles sur le marché sont des produits fabriqués à partir de plasma humain qui ont été soumis à un traitement par solvant-détergent ou à une nanofiltration pour inactiver ou éliminer les virus, bactéries et parasites. Ils contiennent non seulement les facteurs procoagulants dépendants de la vitamine K (II, VII, IX et X), mais aussi les facteurs anticoagulants naturels dépendants de la vitamine K suivants : la protéine C et la protéine S, fabriquées avec adjonction d’héparine. Les deux CCP actuellement disponibles (Beriplex®, Octaplex®) sont considérés interchangeables dans la pratique.

En 2008, la Société canadienne du sang, les provinces et les territoires ont demandé au CCN d’émettre des recommandations concernant l’utilisation appropriée des CCP commercialisés au Canada, aboutissant ainsi à la rédaction de « Recommandations concernant l’utilisation des concentrés de complexe prothrombique au Canada », document du CCN révisé en 2011 et en 2014. Au vu de nouvelles données probantes et des changements opérés dans la pratique depuis la dernière révision, un groupe de travail s’est réuni en 2021 pour une nouvelle révision et mise à jour des recommandations. Dans ce contexte, le nouveau document a également intégré la Déclaration du CCN sur la neutralisation des anticoagulants oraux directs, publiée en 2018.

Le groupe de travail continue de préconiser que les CCP soient administrés sous la supervision des services de médecine transfusionnelle, en s’appuyant sur l’expertise de médecins spécialistes de la thrombose, de l’hémostase et de la médecine transfusionnelle, en tenant compte de l’évolution de la littérature scientifique et en ayant accès à des établissements diagnostiques et thérapeutiques appropriés pour détecter et prendre en charge d’éventuelles complications.

Ces recommandations tiennent compte de la littérature existante, des données de contrôle et de l’opinion consensuelle du groupe de travail formé en 2021. La liste des situations de conflits d’intérêts potentiels divulguées par les membres du groupe de travail peut être consultée sur le site Web du CCN (www.nacblood.ca).

Indications recommandées :

A. Neutralisation rapide d’antagonistes oraux de la vitamine K (AVK, p. ex. warfarine) ou correction d’un déficit de facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K chez des patients présentant un saignement majeur

• Un saignement majeur, tel qu’il est défini sur l’échelle des saignements de la Société internationale sur la thrombose et l’hémostase (ISTH), inclut les événements suivants : 1. saignement [potentiellement] fatal; 2. saignement symptomatique dans une région ou un organe critique, p. ex. hémorragie intracrânienne, intraspinale, intraoculaire, rétropéritonéale, intra-articulaire, péricardique ou intramusculaire avec un syndrome des loges; 3. saignement entraînant une chute de l’hémoglobine ≥ 20 g/l ou la transfusion d’au moins deux unités de culots globulaires.
• Un saignement critique après une blessure ou une intervention chirurgicale constitue également un saignement majeur dans ce contexte

B. Neutralisation rapide d’AVK (p. ex. warfarine) ou correction d’un déficit de facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K chez des patients nécessitant une intervention invasive ou chirurgicale urgente (dans les six heures suivantes) associée à un risque de saignement modéré à élevé

• La demi-vie des CCP, mesurée par leur effet sur le rapport international normalisé (RIN), est d’environ six heures en raison de la courte demi-vie du facteur VII. La vitamine K administrée par voie intraveineuse (i.v.) commence à avoir un effet sur le RIN après environ six heures. Par conséquent, les CCP et la vitamine K doivent être administrés de manière concomitante. Voir la section ci-dessous « Administration de vitamine K pour la neutralisation d’AVK ».
• Remarque : Étant donné leur délai d’action rapide, les CCP doivent être administrés juste avant une intervention chirurgicale ou un acte invasif afin d’éviter le gaspillage en cas de retard de l’intervention.

Contre-indications :

A. Patients ayant des antécédents de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH)

Indications pour lesquelles les CCP ne sont généralement pas recommandés :

A. Neutralisation du traitement anticoagulant oral par AVK avant une intervention chirurgicale ou une procédure invasive planifiée (non urgente) ou avant un acte urgent associé à un faible risque de saignement

• Pour les procédures planifiées (non urgentes) nécessitant l’interruption temporaire d’un traitement anticoagulant, il convient d’arrêter l’administration des anticoagulants dans un intervalle garantissant un traitement anticoagulant résiduel minimal au moment de l’intervention chirurgicale. La vitamine K peut éventuellement être utilisée chez des patients recevant des AVK afin d’assurer une hémostase adéquate avant l’intervention.

B. Traitement en cas de RIN élevé sans saignement ni nécessité d’intervention chirurgicale

• Les lignes directrices sur la pratique clinique concernant la gestion du traitement anticoagulant élaborées en 2018 par la Société américaine d’hématologie (ASH) suggèrent qu’il ne faut pas administrer de CCP pour traiter un RIN supérieur à la fourchette thérapeutique chez des patients ne présentant pas de saignement. La vitamine K peut être envisagée (les recommandations correspondantes dépassent la portée du présent document).

C. Neutralisation du dabigatran et d’autres inhibiteurs directs de la thrombine (IDT)

• L’idarucizumab (Praxbind™) est un agent de neutralisation du dabigatran spécifique et efficace qui doit être utilisé chez les patients traités par le dabigatran en cas de saignement majeur lorsqu’un effet anticoagulant résiduel lié au dabigatran cliniquement significatif est documenté par des niveaux spécifiques ou est suspecté en raison de tests routiniers de la coagulation, du moment de la dernière administration de dabigatran (s’il est connu) et de la clairance de la créatinine. Si l’idarucizumab n’est pas disponible, des CCP activés (FEIBA; généralement à raison de 50 UI/kg; 2 000 UI maximum) ou non (généralement à raison de 50 UI/kg; 3 000 UI maximum) peuvent être utilisés à titre de traitement hémostatique non spécifique pour contrer les saignements graves ou engageant le pronostic vital lié au dabigatran.
• Les CCP ne sont donc pas recommandés pour des saignements associés à des IDT autres que le dabigatran.

Populations particulières* :

*Le contexte clinique peut rendre nécessaire l’utilisation de CCP dans ces situations. Chaque cas doit alors être évalué par un médecin connaissant bien ce type de produits.

A. Traitement de saignements chez des patients recevant un traitement anticoagulant par des inhibiteurs directs du facteur Xa – Les CCP doivent uniquement être envisagés chez des patients présentant un saignement grave ou engageant le pronostic vital.

• Des agents spécifiques de neutralisation des inhibiteurs directs du facteur Xa (y compris le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban), comme l’andexanet alfa, doivent être utilisés le cas échéant. Au moment de la rédaction du document, l’andexanet alfa n’est pas homologué par Santé Canada.
• Il n’y a pas non plus d’essais randomisés publiés évaluant l’efficacité et l’innocuité des CCP pour le traitement de saignements associés aux inhibiteurs directs du facteur Xa.
• La stratégie posologique optimale n’est pas clairement établie, 2 000 UI (dose fixe) ou 25-50 UI/kg (jusqu’à 3 000 UI maximum) étant la posologie le plus souvent recommandée. 

Autres considérations pour le traitement :

• D’autres stratégies d’appoint incluent la suspension de l’administration de médicaments augmentant le risque de saignements (p. ex. agents antiplaquettaires), le contrôle de la source du saignement et l’utilisation d’acide tranéxamique (même s’il n’a pas fait l’objet d’études en cas de saignements associés à un inhibiteur direct du facteur Xa).
• En revanche, il ne faut pas envisager les stratégies suivantes pour le traitement de saignements associés à un inhibiteur direct du facteur Xa : administration de plasma congelé, traitement par vitamine K (sauf en cas de déficit concomitant en vitamine K ou d’administration concomitante d’antagoniste de la vitamine K) et facteur VIIa recombinant.
• Chez des patients sous traitement anticoagulant par des inhibiteurs directs du facteur Xa qui doivent subir une intervention chirurgicale ou un acte invasif en urgence et qui présentent un effet anticoagulant significatif sur le plan clinique est suspecté ou démontré, il convient d’arrêter les anticoagulants dans un intervalle approprié pour garantir une anticoagulation résiduelle minimale s’il est cliniquement approprié de reporter l’intervention chirurgicale ou la procédure.
  • Si l’intervention chirurgicale ne peut être reportée, il est vivement recommandé de consulter un spécialiste en matière de thrombose, d’hémostase ou de médecine transfusionnelle pour guider les analyses biologiques à effectuer avant l’intervention (y compris le taux d’inhibiteur du facteur Xa, le cas échéant, notamment s’il n’y a pas eu de suspension du traitement dans le délai approprié) et la prise en charge des saignements.
  • Bien qu’un RIN élevé suggère la présence d’inhibiteurs directs du facteur Xa, cette valeur ne peut être utilisée comme mesure quantitative du degré d’anticoagulation, ni guider à elle seule l’administration de CCP pour un acte chirurgical ou invasif. Le RIN peut également être normal chez des patients sous effet maximal d’un traitement anticoagulant.
  • Au moment de la rédaction, on ne dispose que de données limitées concernant l’efficacité et l’innocuité des CCP pour la prise en charge de patients traités par des inhibiteurs du facteur Xa qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente.
• Le CCN recommande l’élaboration et la mise en œuvre de protocoles hospitaliers ou régionaux, y compris des analyses de laboratoire pertinentes et une gestion de l’hémostase.

B. Utilisation chez des patients présentant des saignements ou hémorragies massives, lorsque le plasma n’est pas disponible — Certains services de soins de santé isolés ou de petite taille peuvent connaître des difficultés pour fournir du plasma à des patients souffrant de saignements, étant donné le manque de dispositifs de décongélation ou l’absence de stocks du fait d’une utilisation rare. 

• Du fait du manque de plasma du groupe AB (donneur universel pour le plasma), ce produit peut faire défaut pour les réanimations.
• Des données limitées montrent des résultats comparables entre les CCP ou les concentrés de fibrinogène et le plasma en cas de réanimation traumatologique guidée par des tests viscoélastiques au point de service, suggérant ainsi qu’on peut substituer ces produits au plasma lorsque celui-ci n’est pas facilement disponible.
  • Les stratégies posologiques sont peu concluantes : on propose une dose standard de 2 000 UI (ou 25 UI/kg arrondi vers le haut pour les patients pédiatriques).
  • Les produits de remplacement du fibrinogène doivent être administrés de manière concomitante aux CCP. Les recommandations en la matière figurent dans la Déclaration du CCN sur l’utilisation de concentré de fibrinogène dans le traitement de l’hypofibrinogénémie acquise.

C. Prise en charge de coagulopathies dans des contextes cliniques où le profil risques‑avantages d’une transfusion de plasma est jugé défavorable — Cela inclut principalement l’utilisation de CCP lorsqu’une transfusion de plasma ne serait pas tolérée en raison d’une surcharge volémique. Il convient d’envisager une évaluation concomitante du taux de fibrinogène. Les recommandations en la matière figurent dans la Déclaration du CCN sur l’utilisation de concentré de fibrinogène dans le traitement de l’hypofibrinogénémie acquise.

D. Coagulopathie associée à un trouble hépatique – Les CCP peuvent être utilisés à la place du plasma dans ce contexte pour prévenir la surcharge volémique, même si les données probantes concernant l’efficacité et l’innocuité sont limitées pour appuyer cette pratique.

• Le RIN est un marqueur inadéquat pour les troubles de la coagulation en cas de maladie hépatique et n’est pas clairement corrélé à la présence de saignements.
• Plusieurs lignes directrices préconisent de ne pas corriger le RIN avant des procédures à faible risque.
  • Ainsi, les lignes directrices de la Société de radiologie interventionnelle (Society for Interventional Radiology), révisées en 2019, suggèrent de procéder comme suit pour les patients présentant une maladie hépatique chronique : pour les procédures présentant un faible risque de saignement, il n’est pas recommandé de tester le RIN de manière routinière; pour les procédures à fort risque de saignement, le RIN doit être corrigé afin d’être inférieur à 2,5.
• L’utilisation de CCP dans ce contexte peut être associée à la fois à des cas de thrombose et à des cas de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

E. Patients pédiatriques – Des études rétrospectives sur l’utilisation de CCP chez des patients pédiatriques n’ont mis en évidence aucun signe de préjudice. Cependant, on dispose uniquement des publications de données d’observation pour émettre une recommandation sur la posologie ou l’utilisation de ces produits chez l’enfant.

F. Femmes enceintes – Les données publiées sont insuffisantes pour permettre une recommandation sur l’utilisation ou la posologie des CCP dans cette population. La prudence s’impose donc si des CCP doivent être administrés pendant la grossesse, particulièrement au cours de la période périnatale ou au début de la période postpartum, étant donné l’augmentation du risque de thrombose.

G. Patients ayant un déficit congénital en facteur II ou X – La décision d’utiliser ou non des CCP et la détermination de la posologie reviennent à la clinique locale spécialisée en matière d’hémophilie ou de troubles héréditaires de la coagulation.

H. Remplacement de facteurs de coagulation en cas de refus de transfusion de plasma pour des motifs religieux ou autres, lorsque les patients acceptent les produits de protéines dérivés du plasma humain – Le consentement éclairé et les préférences en matière de produits sanguins doivent être établis pour tous les patients (témoins de Jéhovah ou autres) qui peuvent avoir des croyances personnelles quant au caractère acceptable des produits sanguins. Le cas échéant, il convient d’envisager une évaluation concomitante du taux de fibrinogène. Les recommandations en la matière figurent dans la Déclaration du CCN sur l’utilisation de concentré de fibrinogène dans le traitement de l’hypofibrinogénémie acquise.

I. Traitement de troubles de la coagulation ou de saignements pendant une chirurgie cardiaque – Le CCN a besoin de données plus solides et de meilleure qualité pour être en mesure de recommander l’utilisation des CCP dans ce contexte en tant que norme de soins.

• Au vu de la pratique actuelle, les stratégies posologiques pour les CCP sont variables dans ce contexte, une dose de 25-50 UI/kg étant le plus souvent administrée. La dose la plus faible possible permettant d’atteindre l’hémostase doit être utilisée.
• Il convient d’envisager une évaluation concomitante du taux de fibrinogène. Les recommandations en la matière figurent dans la Déclaration du CCN sur l’utilisation de concentré de fibrinogène dans le traitement de l’hypofibrinogénémie acquise.
• Les CCP activés (y compris FEIBA) ne sont pas recommandés en tant que traitement d’appoint hémostatique; ils sont uniquement administrés aux patients hémophiles avec inhibiteurs, conformément à la monographie du produit (contrôle d’épisodes de saignement spontané, interventions chirurgicales ou prophylaxie de routine pour prévenir ou réduire la fréquence des épisodes de saignements chez l’adulte et l’enfant de plus de six ans).

• Les CCP peuvent être associés à un risque accru de thrombose et doivent donc être utilisés avec prudence chez des patients ayant des antécédents récents d’événements thrombotiques (thrombo-embolie veineuse, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, embolie systémique) et de CIVD.

  • Le risque de thrombose signalé avec les CCP utilisés pour neutraliser les AVK se situe entre 1,4 % et 4,2 % dans les différentes études faisant l’objet d’analyses systématiques.

  • Le risque de thrombose après neutralisation des AVK par des CCP n’a pas été démontré comme étant supérieur à celui observé après neutralisation des AVK par du plasma.

  • Si l’on décide d’utiliser ces produits hors indication approuvée chez des patients présentant des troubles hépatiques ou une CIVD, il convient de consulter la monographie du produit pour obtenir des recommandations détaillées (p. ex. nécessité de mesurer les taux d’antithrombine ou besoin de produits de remplacement).

• Les CCP contiennent également de l’héparine, ce qui peut entraîner ou exacerber une TIH.

• Les monographies des produits font état des autres réactions rapportées, entre autres formation d’anticorps aux inhibiteurs pour un ou plusieurs facteurs et réactions anaphylactiques. 

• La Loi visant à protéger les Canadiens contre les drogues dangereuses (Loi de Vanessa) introduit des modifications à la Loi sur les aliments et drogues et impose la déclaration de réactions indésirables graves. Entrée en vigueur le 16 décembre 2019, cette loi s’applique aux produits de protéines plasmatiques purifiées et inclut la déclaration par les hôpitaux des cas de saignements graves liés à un anticoagulant.

  • Les réactions indésirables graves sont notamment celles qui nécessitent d’hospitaliser le patient ou de prolonger son hospitalisation, entraînent une invalidité ou une incapacité persistante ou significative, engagent le pronostic vital ou sont d’issue fatale.

  • Les règlements relatifs à la déclaration obligatoire des réactions indésirables graves aux médicaments s’appliquent à tous les établissements hospitaliers. Tout patient ou membre du personnel peut soumettre une déclaration de réaction indésirable grave à un médicament. Les politiques hospitalières ou régionales doivent être consultées pour garantir que la déclaration a lieu conformément au protocole local, dans la mesure où cela ne relève pas explicitement des compétences des services de médecine transfusionnelle. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter Santé Canada.

La posologie des CCP est fortement variable au Canada et dans la littérature.

• Le groupe de travail a estimé qu’il y avait trop peu de données probantes publiées pour préconiser une posologie plutôt qu’une autre pour neutraliser les AVK et recommande de suivre les normes locales et de surveiller l’efficacité.

• La variabilité dans la pratique et la littérature s’explique en partie par les RIN cibles différents pour les diverses indications cliniques et par l’importance accordée ou non par les groupes cliniques locaux à la détermination de la dose à partir du poids ou du RIN.

• Les experts s’accordent pour recommander un RIN local cible de 1,5 ou moins pour la neutralisation d’AVK.

• Cette préconisation se base sur le fait qu’un RIN de 1,5 ou moins est devenu la norme dans la pratique au Canada. Cependant, aucune donnée ne vient étayer de façon claire un lien entre le résultat substitutif de l’abaissement du RIN et la réduction des saignements dans ce contexte.

• Une hémostase normale ne nécessite pas des taux de facteurs de 100 %. Bien que les monographies des produits recommandent un retour à la normale des taux de facteurs, un RIN de 1,5 est probablement équivalent à des taux de facteurs dépendants à la vitamine K d’au moins 30 à 50 %, soit un niveau adéquat pour l’hémostase.

• Les doses uniques ne doivent pas dépasser 3 000 UI.

• Certains contextes cliniques peuvent justifier des ajustements posologiques, p. ex. un poids extrême pour lequel il est recommandé de calculer la dose en fonction du poids corporel maigre. 

• Outre des mesures de soutien optimal et la mise en place d’interventions, il peut être envisagé d’administrer des doses répétées de CCP pour des patients présentant un saignement continu et soumis à un effet anticoagulant persistant avéré ou suspecté. 

• Pour les AVK, il convient de s’appuyer sur les valeurs de RIN répétées et la nécessité de traiter le saignement continu. Le RIN peut être calculé et évalué immédiatement après l’administration du produit.

• Pour le traitement de saignements chez des patients recevant un traitement anticoagulant par inhibiteur direct du facteur Xa, le contexte clinique doit être pris en considération. D’autres analyses de laboratoire, y compris des tests de concentrations de médicaments particuliers et des tests hémostatiques viscoélastiques, peuvent s’avérer utiles, mais devraient être réalisées en consultation avec des spécialistes de la thrombose, de l’hémostase et de la médecine transfusionnelle. Notre groupe d’experts suggère également que les politiques locales devraient définir un maximum pour la dose totale administrée, p. ex. 50 UI/kg ou 4 000 UI dans un intervalle de 24 heures.

• L’équipe clinique chargée du traitement doit veiller à ce que les produits soient administrés en temps opportun aux patients présentant des saignements, lorsque la prise en charge établie dans les protocoles de soins améliore les résultats en matière de neutralisation des AVK.

EXEMPLE de schéma posologique chez l’adulte pour la neutralisation des AVK (en l’absence de politique locale appropriée déjà établie) :

• Le groupe a souligné qu’il n’y a pas eu d’approche consensuelle claire concernant la posologie au sein des précédents groupes de travail mis sur pied pour créer et réviser ce document.

  • Globalement, les études observationnelles ont montré que des stratégies posologiques différentes entraînaient des résultats comparables, même si les données probantes sont limitées par la taille restreinte des échantillons et le manque de rigueur méthodologique.

• Santé Canada a approuvé des schémas posologiques dans la monographie qui sont néanmoins rarement utilisés dans la pratique clinique. Par conséquent, le groupe d’experts propose les recommandations ci-dessous sur la base de la pratique observée au Canada et des données d’essais cliniques disponibles.

• Selon les pratiques exemplaires actuelles définies dans les lignes directrices, il n’est pas judicieux de procéder à une transfusion de plasma pour neutraliser les AVK (sauf chez des patients ayant des antécédents de TIH).

Exemple de posologie — option n^o 1 : dose unique normalisée

• La littérature fait état de doses uniques normalisées de 25 à 40 UI/kg.

• Un seul essai clinique français, randomisé et multicentrique, comparant 25 UI/kg avec 40 UI/kg a mis en évidence que les deux doses administrées en perfusion rapide permettaient d’obtenir un RIN de 1,5 ou moins chez tous les patients adultes.

       Exemple de posologie — option n^o 2 : détermination de la dose basée sur le RIN

• Le groupe de travail recommande l’administration d’une dose de 2 000 UI (80 ml) de CPP si le RIN est inconnu, si l’on suspecte l’utilisation d’anticoagulants oraux et s’il existe un saignement majeur.

• À titre d’exemple, le tableau ci-dessous établit comment déterminer la dose à partir du RIN.

Des essais cliniques randomisés portant sur l’utilisation de CCP pour neutraliser la warfarine ont utilisé la stratégie posologique ci-dessous. Les doses uniques ne doivent pas dépasser 3 000 UI.Option n^o 3 : détermination de la dose basée à la fois sur le poids et sur le RIN

EXEMPLE de schéma posologique chez l’enfant pour la neutralisation des AVK (en l’absence d’une politique locale appropriée déjà établie) :

Administration en perfusion i.v. lente (par exemple : 1 000 UI pendant 5 minutes) ou conformément à la monographie du produit.Administration par voie intraveineuse. Il ne faut pas ajouter de médicaments directement à un ensemble pour perfusion contenant un composant sanguin ou un autre produit.Administration :        

• • Santé Canada a approuvé des recommandations relatives au débit de perfusion chez l’adulte basées sur la monographie du produit, même si la littérature relative aux données d’observation et l’expérience acquise dans les hôpitaux canadiens suggèrent l’innocuité de débits de perfusion plus rapides (p. ex. 1 000 UI en 5 minutes).

• De préférence, la perfusion doit avoir lieu via un accès i.v. périphérique. La prudence est de mise en cas de perfusion par une voie centrale et il convient alors de suivre les débits de perfusion recommandés dans la monographie.

Vitamine K pour la neutralisation d’AVK :

• Le groupe de travail composé d’experts recommande l’administration intraveineuse de vitamine K pour la neutralisation d’AVK. Lorsque la vitamine K est utilisée à titre d’alternative, la formulation injectable qui peut être administrée par voie orale ou intraveineuse est privilégiée. La vitamine K orale a un délai d’action plus lent que la vitamine K administrée par voie i.v. Les voies d’administration intramusculaire et sous‑cutanée ne sont pas recommandées pour la vitamine K.

• Les médecins cliniciens ne devraient pas hésiter à prescrire de la vitamine K par voie i.v. car cela n’empêche pas la reprise d’une anticoagulation orale (résistance à la warfarine) dans le cadre d’une administration à des doses appropriées. De plus, pour les rares cas de résistance à la warfarine, d’autres anticoagulants peuvent être utilisés.

• Pour les patients recevant des AVK avec un RIN entre 4,5 et 10 sans saignement cliniquement significatif, les lignes directrices de l’ASH relatives à la prise en charge de la thrombo-embolie veineuse préconisent uniquement de suspendre temporairement les AVK, sans administrer de vitamine K.

Surveillance post-administration en cas de neutralisation d’AVK :

Comme la dose-effet ne constitue pas un paramètre universellement applicable, l’efficacité de la dose pour la neutralisation d’AVK doit être mesurée à l’aide d’un marqueur substitut : le RIN mesuré après l’administration de CCP.

• Si le RIN n’a pas été corrigé pour être inférieur à 1,5 et que l’on ne peut attendre que la vitamine K exerce son action, une dose subséquente de CCP définie sur la base du RIN post‑administration pourrait être nécessaire si les saignements persistent.