Déclaration du CCN sur l’utilisation de concentré de fibrinogène dans le traitement de l’hypofibrinogénémie acquise

Le remplacement du fibrinogène chez les patients atteints d’hypofibrinogénémie acquise joue un rôle important dans la prise en charge notamment des hémorragies obstétricales, des hémorragies massives suivant une chirurgie cardiaque et des traumas. Cependant, on manque de données pour guider le choix du meilleur produit à utiliser, et une incertitude demeure quant au taux de fibrinogène à atteindre ou à la dose optimale à administrer. Pour traiter l’hypofibrinogénémie acquise, on utilise présentement le concentré de fibrinogène, le plasma (frais congelé, plasma-aphérèse congelé ou plasma traité au solvant-détergent [S/D]) ou le cryoprécipité.

Deux produits de concentré de fibrinogène sont offerts au Canada : RiaSTAP (CSL Behring) et FIBRYGA (Octapharma)^1,2. Ils sont tous deux approuvés pour le traitement de saignements aigus et en prophylaxie chez les patients adultes et pédiatriques atteints d’afibrinogénémie et d’hypofibrinogénémie congénitale. FIBRYGA est également approuvé à titre de traitement complémentaire pour la prise en charge de saignements graves et incontrôlés chez les patients atteints d’hypofibrinogénémie acquise pendant une intervention chirurgicale². Le recours aux concentrés de fibrinogène en présence d’hypofibrinogénémie acquise est appuyé par des études, notamment un essai randomisé de grande qualité auprès de patients hémorragiques ayant subi une intervention cardiovasculaire³.

Selon les données fournies par les fabricants, les concentrés de fibrinogène contiennent, outre le fibrinogène, des traces d’autres substances, comme le facteur XIII et la fibronectine. Ces substances ne font pas partie des ingrédients actifs dans la monographie de produit, et leur concentration dans le produit final peut varier. Pour cette raison, leur pertinence clinique, le cas échéant, est inconnue. De plus, les deux concentrés de fibrinogène semblent avoir une efficacité similaire dans l’amélioration de la fermeté du caillot selon un modèle in vitro d’hypofibrinogénémie de dilution⁴.

La principale différence entre ces produits réside dans leur entreposage : FIBRYGA peut être entreposé à la température ambiante jusqu’à 36 mois, tandis que RiaSTAP doit être conservé au réfrigérateur, et sa durée de conservation est de 60 mois^1,2.

Le plasma est indiqué pour le remplacement de plusieurs facteurs de coagulation, et il ne doit pas être utilisé pour remplacer uniquement le fibrinogène. Les produits plasmatiques disponibles sont jugés équivalents pour ce qui est de l’efficacité clinique. Les risques supplémentaires associés à la transfusion de plasma incluent la surcharge volémique liée à la transfusion, le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel et les réactions allergiques.

Le cryoprécipité est préparé à partir de plasma congelé décongelé lentement et est indiqué pour le remplacement du fibrinogène chez les patients présentant une hypofibrinogénémie congénitale ou acquise (quantitative ou qualitative) dans les situations d’hémorragie et celles où il y a un risque accru de saignement (p. ex. intervention chirurgicale importante imminente).

À l’heure actuelle, les données ne permettent pas d’établir la supériorité d’une source de fibrinogène de remplacement par rapport aux autres pour le traitement de l’hypofibrinogénémie acquise. Toutefois, le concentré de fibrinogène est soumis à un procédé d’inactivation des agents pathogènes et présente un meilleur profil d’innocuité que le plasma congelé et le cryoprécipité en ce qui concerne le risque de transmission de maladies infectieuses. Au cours de la dernière décennie, l’utilisation du cryoprécipité est passée de 2,3 pour 1 000 habitants à 0,1 pour 1 000 habitants à l’échelle nationale, à l’exclusion du Québec.

Contenu en fibrinogène des produits mentionnés^1,2,5‐8 :

• Concentré de fibrinogène = 0,9 – 1,3 g par fiole
• Plasma-aphérèse congelé (décongelé) = 3,100 +/‐ 0,647 g/l
• Plasma congelé (décongelé) = 2,97 +/‐ 0,69 g/l
• Plasma S/D (décongelé) = 2,5 +/- 0,1 g/l
• Cryoprécipité = 0,366 +/‐ 0,115 g par unité

Le dosage optimal pour ces produits est influencé par :

• la variabilité du taux de fibrinogène des donneurs et donc des composants et produits sanguins; et
• le tableau clinique du patient, notamment l’étendue, le volume et le taux du saignement, le taux de fibrinogène initial, la fonction synthétique du foie et le diagnostic sous-jacent.

En situation d’hémorragie obstétrique chez une patiente atteinte d’hypofibrinogénémie acquise, le remplacement du fibrinogène est indiqué lorsque le taux est inférieur à 2 g/l9,10. Chez un patient qui saigne abondamment ou en contexte périopératoire chez le patient atteint d’hypofibrinogénémie acquise, le remplacement du fibrinogène est indiqué lorsque le taux est inférieur à 1,5 g/l^11-13.

Les produits de remplacement du fibrinogène qui peuvent être utilisés chez l’adulte atteint d’hypofibrinogénémie acquise sont les suivants^1,2,5-8 :

• Concentré de fibrinogène : 2‐4 g
• Plasma congelé ou plasma frais congelé : 3‐4 unités (10‐15 ml/kg)
• Plasma S/D : 4-5 unités (10-15 ml/kg)
• Cryoprécipité : 10 unités (1 unité/10 kg)

Pour les nouveau-nés et les patients pédiatriques, il est recommandé de consulter la monographie des produits de même qu’un spécialiste de la prise en charge des coagulopathies chez ces patients avant d’administrer du concentré de fibrinogène. Dans des études publiées sur l’hypofibrinogénémie acquise dans ces populations, les doses de concentré de fibrinogène étaient de l’ordre de 30 à 60 mg/kg^14,15. Le risque de gaspillage, dû au fait que le plus petit flacon de concentré de fibrinogène disponible soit d’un gramme, ne doit pas empêcher l’utilisation de ce produit chez ces patients requérant une plus faible dose.

Après l’administration d’un traitement de remplacement du fibrinogène, il faut répéter les analyses sanguines dans les 60 minutes qui suivent afin de mesurer l’accroissement du fibrinogène. L’augmentation attendue est d’environ 0,5‐1,0 g/l^3,7,15.