Considérations concernant la prévention et le contrôle des infections lors de la remise en réserve des composants et des produits sanguins

Des inquiétudes ont été soulevées concernant la possibilité que la surface des composants et des produits sanguins et des contenants dans lesquels ils sont transportés puisse être un vecteur de maladies infectieuses. Afin de réduire les risques d’infection, des mesures appropriées doivent être prises lors de la manipulation des composants et des produits sanguins afin que ceux-ci puissent être remis en réserve en toute sécurité. Le présent document présente différentes options permettant de prévenir et de contrôler la transmission d’agents infectieux au chevet des patients et dans les laboratoires de médecine transfusionnelle, y compris des conseils provenant de diverses régies de santé. Toutefois, le mode d’application de ces options au sein des établissements hospitaliers et médicaux et/ou en cas d’éclosion de maladies infectieuses spécifiques n’entre pas dans le cadre de ce document.

Les principes de prévention et de contrôle des infections doivent être observés en tout temps. Le personnel hospitalier doit connaître les politiques et protocoles sanitaires de leur établissement afin de les appliquer lors de la délivrance et de la remise en réserve des composants et des produits sanguins. La mise en quarantaine d’un patient ou l’éclosion d’une maladie infectieuse dans un service n’étant pas toujours communiquée à l’ensemble du personnel hospitalier, il convient de systématiquement observer ces protocoles lors de la réception d’un composant ou d’un produit sanguin pour une remise en réserve. S’il n’existe aucune politique en place concernant la remise en réserve des composants et des produits sanguins, l’établissement doit en élaborer une pour les composants et les produits sanguins délivrés normalement et en cas d’urgence.

L’efficacité des procédures de décontamination peut s’avérer difficile à établir et à valider en raison des nombreux facteurs biologiques (agent infectieux, mode de transmission, viabilité des agents infectieux sur différentes surfaces) et environnementaux (température, matériaux, produits chimiques) à prendre en compte. Par conséquent, il convient de consulter des spécialistes en prévention et en contrôle des infections et/ou en microbiologie avant l’élaboration de toute politique par souci d’uniformité dans l’ensemble du système de santé.

Généralités

• Le personnel de laboratoire doit porter des équipements de protection individuelle (gants, blouses, etc.) conformément à la politique de leur établissement lors de la délivrance et du retour de tout composant ou produit sanguin.
• Un lavage fréquent des mains est préconisé pour tous les employés susceptibles de manipuler des composants et des produits sanguins.
• En cas d’éclosion d’une maladie infectieuse ou de délivrance d’un composant ou d’un produit sanguin à un patient mis en quarantaine, il est possible de mettre le composant ou le produit sanguin dans un deuxième sac en plastique muni d’un dispositif d’inviolabilité* afin de s’assurer que la surface du composant ou du produit délivré n’a pas été compromise en cas de retour du composant ou du produit sanguin.
  • *Exemples de dispositif d’inviolabilité : sac en plastique pouvant être doublement fermé par un noeud et une attache autobloquante en dessous du noeud, sac de type « zip lock » dont la glissière peut être sécurisée à l’aide d’une attache autobloquante ou d’une agrafe, application de ruban adhésif inviolable de couleur par-dessus la partie du sac qui aura été enroulée sur elle-même ou la glissière d’un sac de type « zip lock ».
• L’application d’un dispositif d’inviolabilité aux contenants de transport des composants et des produits sanguins au moment de leur délivrance permet de conserver intactes les surfaces internes des contenants et celles des composants et des produits sanguins si ceux-ci ne sont pas ouverts et qu’ils doivent être remis en réserve.
• Ne pas demander la délivrance de composants sanguins ni de produits plasmatiques si les éléments suivants n’ont pas été confirmés par l’équipe soignante :
  • Ordonnance de transfusion présente dans le dossier médical du patient ;
  • Vérification du consentement du patient concernant la transfusion ;
  • Accès veineux possible (s’il y a lieu).
• N’apporter qu’une seule unité de composant sanguin ou qu’un seul flacon de produit plasmatique à la fois dans la chambre d’un patient et procéder à la transfusion immédiatement.
• Ne jamais entrer dans la chambre d’un patient avec du matériel de transport pneumatique (accessoires y compris).
• En cas de réaction indésirable à une transfusion, si le composant ou le produit sanguin doit être retourné au laboratoire, le composant ou le produit sanguin utilisé doit être placé dans un sac en plastique propre ainsi que la tubulure ayant servi à la transfusion, sécurisée par un capuchon pour éviter les fuites, et la solution de rinçage avant d’être retourné au laboratoire.

Composants sanguins

• Les procédures de nettoyage des surfaces extérieures des poches de composants sanguins doivent être conformes aux recommandations des fabricants (voir la lettre aux clients 2020-17 de la Société canadienne du sang).
• En cas de retour d’un composant sanguin non transfusé au laboratoire, les pratiques suivantes sont recommandées en plus de la politique de l’établissement en matière d’équipements de protection personnelle :
  • Si le composant sanguin avait été placé dans un sac en plastique muni d’un dispositif d’inviolabilité et que ce dispositif est intact :
    • Essuyer la surface externe du sac en plastique avant d’accepter le composant et de le déposer sur quelque surface que ce soit ; ou
    • Vider le contenu du sac en plastique avec précaution sur une surface propre, dans le laboratoire, et jeter immédiatement le sac en plastique et les gants utilisés jusqu’alors.
  • Si le sac en plastique contenant le composant sanguin est ouvert ou si le composant sanguin n’avait pas été placé dans un sac plastique et qu’il a été renvoyé dans les délais autorisés :
    • Nettoyer la surface de la poche du composant conformément aux recommandations du fabricant avant de procéder au retour ; ou
    • Remettre le composant en réserve après avoir réalisé une inspection visuelle et après avoir confirmé avec le service approprié que le composant n’est pas entré dans la chambre d’un patient nécessitant des précautions lors des contacts ou contre l’émission de microgouttelettes ; ou
    • Placer le composant dans un endroit réservé à la mise en quarantaine des produits contaminés pendant un temps prédéfini — dépendamment de l’agent infectieux et de sa viabilité sur les surfaces en plastique et dans l’environnement de stockage ; ou
    • Éliminer le composant selon le protocole habituel (option la moins souhaitable compte tenu des répercussions potentielles sur la quantité de déchets générée et l’état des réserves).
• Les glacières et les autres contenants utilisés pour le transport des composants sanguins doivent :
  • Rester dans l’antichambre ou à l’extérieur de la pièce où le patient est traité (chambre, salle d’opération, etc.), sauf en cas de transfusion urgente ;
    • S’ils doivent être apportés à l’intérieur de la pièce où le patient est traité, ils doivent être placés, couvercle fermé, dans un endroit « propre », situé à au moins deux mètres du patient ;
  • Être uniquement ouverts pour le retrait des unités au moment de la transfusion (ne jamais retirer les unités pour les remettre ensuite dans le contenant) ;
  • Être nettoyés (surface extérieure) à l’aide d’une lingette désinfectante ou de tout autre moyen approprié, conformément à la politique de l’établissement, avant d’être renvoyés au laboratoire ;
    • Pour savoir comment désinfecter les contenants dont la surface extérieure n’est pas en plastique, contactez le fabricant du contenant ;
  • Dans le laboratoire, être placés dans un endroit spécifique réservé au matériel contaminé jusqu’à ce que les surfaces extérieures et intérieures aient été nettoyées conformément à la politique de l’établissement et qu’ils puissent être réutilisés.

Produits plasmatiques

• Ne délivrer qu’un flacon de produit plasmatique à la fois.
• En cas de retour d’un produit plasmatique au laboratoire, les pratiques suivantes sont recommandées en plus de la politique de l’établissement en matière d’équipements de protection personnelle :
  • Si le produit avait été placé dans un sac en plastique muni d’un dispositif d’inviolabilité et que ce dispositif est intact :
    • Essuyer la surface externe du sac en plastique avant d’accepter le produit et de le déposer sur quelque surface que ce soit ; ou
    • Vider le contenu du sac en plastique avec précaution sur une surface propre, dans le laboratoire, et jeter immédiatement le sac en plastique et les gants utilisés jusqu’alors.
  • Si le sac en plastique contenant le produit est ouvert ou si le produit n’avait pas été placé dans un sac plastique et qu’il a été renvoyé dans les délais autorisés :
    • Nettoyer la surface de la boîte ou du flacon conformément aux recommandations du fabricant et/ou de l’établissement en matière de prévention et de contrôle des infections avant de le remettre en réserve, à condition que les inscriptions figurant sur la boîte ou le flacon n’aient pas été altérées lors du nettoyage ; ou
    • Remettre le produit en réserve après avoir réalisé une inspection visuelle et après avoir confirmé avec le service approprié que le produit n’a pas été entreposé dans la chambre d’un patient nécessitant des précautions lors des contacts ou contre l’émission de microgouttelettes ; ou
    • Placer le produit dans un endroit réservé à la mise en quarantaine des produits contaminés pendant un temps prédéfini — dépendamment de l’agent infectieux et de sa viabilité sur les surfaces en carton ou en verre, et dans l’environnement de stockage ; ou
    • Éliminer le produit selon le protocole habituel (option la moins souhaitable compte tenu des répercussions potentielles sur la quantité de déchets générée et l’état des réserves).

• Personal protective equipment policies should be followed while handling blood components and PPRPs;
• Hand hygiene should be performed after doffing gloves and when hands are visibly soiled;
• It is recommended for health authorities (or jurisdictional equivalent) to utilize local IPC teams to develop and/or update protocols and procedures;
• Blood components and PPRPs should not be requested from the transfusion medicine laboratory unless the following have been confirmed by the bedside care staff: 
  • The order for transfusion is present on the chart; and,
  • Consent to receive transfusion has been verified; and,
  • Venous access is available and patent (if applicable). 
• Only a single unit should be taken into the patient’s room at the time, and only immediately prior to transfusion administration;
• In the event of a transfusion reaction when return of blood components or PPRPs is required, the component bag or bottle should be clamped with the attached blood tubing and flush solution, with the end of the tubing capped to prevent leaking and placed in a clean plastic bag prior to delivery to the transfusion medicine laboratory;
• Transport containers:
  • Pneumatic tube system carriers and associated materials should never enter the patient’s room;
  • Coolers/transport containers containing blood components should: 
    • Remain in the anteroom or outside of the patient care room or operating theatre, with the exception urgent/emergent transfusion need. 
      • If required within the patient room, the container should be left in a “clean area” at least 2 meters away from the patient with the lid closed. 
    • Only be opened to remove units at the time of transfusion need (blood components and PPRPs should never be “pre-checked” and returned to the cooler).
  • Pneumatic tube carriers, coolers and other transport containers should be placed in a separate “dirty area” upon return to the transfusion medicine laboratory until the external and internal surfaces of the cooler have been cleaned and disinfected. This should be performed with a low-level disinfectant in accordance with local protocol to permit return to use.¹ 
    • For containers that have an exterior surface other than hard plastic, consultation with the container manufacturer may be necessary to confirm external decontamination options.

Three general policy directions may be considered when establishing your hospital transfusion medicine (TM) practice for the return of blood components and PPRPs to inventory. 

Not all patients who may have communicable disease or may be colonized with antibiotic-resistant organism are readily identifiable. The National Advisory Committee on Blood and Blood Products recommends that routine practices should be geared towards all patients, as infections may not be apparent at the time. Consultation with local IPC experts is recommended to determine which approach is more appropriate for your hospital circumstances. 

As described below, a blend of the following policies may be optimal for situations that do not align with the adoption of a singular process.

4.1 Policy Consideration A: Universal Precautions when Issuing
This policy contemplates universal application of a preventative protocol for all blood components and PPRPs at the time of issue from the TML. Through this process, the requirements to cleanse blood components or PPRPs returned to the TML is avoided unless unique circumstances arise.

Issuing Blood Components and PPRPs
When issuing to a ward, all blood components and PPRPs must be over-wrapped in a bag or placed in a hospital approved blood transport container with a tamper-proof seal. Examples include:

• A plastic bag, box or container with a cable tie/zip or locking mechanism;
• A zip-lock bag with a cable tie/zip tie or staple placed through a punched hole near the zipper; and,
• Use of coloured tamper-tape to seal the twisted end of a plastic bag or over the edge of a zip-lock seal/closure.

Considerations should be made regarding the limit of blood components or PPRPs within each bag, as to not cause challenges for partial returns or create undue potential waste. There are theoretical concerns regarding the lack of certainty regarding the impact of plastic overwrap on gas exchange for cellular components. Thus, plastic overwrapping may be suitable only for PPRPs and acellular components (Plasma & Cryoprecipitate), but local policy and practice may be variable.

Returned Blood Components and PPRPs
When returned, blood components and PPRPs that have met all other criteria for return to inventory and are in an over-wrapped, sealed bag, box or container should have their external surface wiped clean before being placed on any clean surface within the TML. When opened, the contents gently emptied onto a clean surface within the TML. Any disposable over-wrapping should be immediately discarded and gloves doffed. Non-disposable containers should be set aside for cleaning.

In the event that a blood component or PPRP is returned to the TML unsealed, or in situations where over-wrapping and sealing cannot be performed, refer to the processes as outlined in sections 4.2 and 4.3 below.

4.2 Policy Consideration B: Cleansing of Units or Vials Upon Return
This process is enacted only upon the return of blood components and eliminates the need for routine use of sealed containers or over-wrapping during issue. This may not apply in scenarios where the cleansing process would damage the unit container and/or PPRP packaging, where Policy Consideration C for those specific scenarios may be more appropriate. For cleansing of units, there are two options that may be considered. 

Option 1: Universal Cleansing of Blood Components Upon Return to the TML
The external surface of blood component bags should be cleaned as recommended by manufacturer guidelines before being returned to inventory:

• Canadian Blood Services most commonly recommends cleaning with 70% isopropyl alcohol wipes and rinsing with water before drying with a paper towel. 70/30 isopropyl alcohol and water is interchangeable with 70% isopropyl alcohol wipes.²
• Alternative disinfectant wipes have been studied for use on the surface of red blood cell units.³

This cleansing process is also recommended for sites with an over-wrapping or transport container policy, in instances when blood components have been returned unsealed.

Option 2: Selective Cleansing of Blood Components Upon Return to the TML
Cleansing of blood components occurs only when there is an outbreak on the ward, or the patient is on IPC precautions and the blood component or PPRP has entered the patient’s room. 

This option requires a procedure for contacting the ward to ascertain the answers to the following questions or a procedure for the ward to proactively notify the TML:

• If the returned blood component or PPRP meets all criteria for return to inventory, contact the ward to determine if there is an outbreak on the ward, if the patient is on IPC precautions and if the blood component or PPRP entered the patient’s room: 
  • If the answer is NO, routine procedures may be followed for return of the blood component or PPRP to inventory;
  • If the answer is YES,
    • Follow the aforementioned procedure for cleansing blood components; or,
    • Consider discard or quarantine for PPRPs returned in cardboard packaging that is not amenable for cleaning.

4.3 Policy Consideration C: Discard or Quarantine
This policy may be considered for circumstances where neither of the aforementioned policy considerations (A or B) are deemed acceptable for the circumstance. For example, policy option B is preferred; however, the cleansing process would result in damage to the unit container and/or PPRP packaging.

• The blood component or PPRP may be discarded in accordance with usual biological agent disposal protocol; or,
• The blood component or PPRP may be placed in a dedicated quarantine environment for a predefined timeline dependent on the infectious agent and its viability on a plastic, glass or cardboard surface within the specified storage environment. 
  • Blood components and PPRPs must be viable long enough to allow for an appropriate quarantine period.
  • This may require consultation with local IPC experts to understand the viability of pathogens on the relevant surface and determination of an appropriate quarantine period.
  • PPRP overwrapping and/or sealed containers may obviate the need for discard or quarantine.

4.4 A Blend of Policies A, B and C
This approach may prove to be the optimal solution in light of concerns regarding the impact of plastic overwrap on gas exchange for cellular blood components and the inability to properly cleanse PPRP packaging upon return.

This approach contemplates separate processes for blood components and PPRPs:

• Universal cleansing (policy B) upon return for blood components to avoid concerns regarding the impact of plastic overwrap on gas exchange for cellular blood components; and,
• Universal prevention using plastic overwrap or a transport container (policy A) for PPRPs to avoid damage to packaging by cleaning agents upon return. If the PPRP is returned without the plastic overwrap or transport container used for universal prevention, then default to discard or quarantine (Policy C).