Déclaration de position du CCN sur la gestion personnalisée du sang

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Summary

Le Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins tient à remercier les auteurs de la version originale de ce document, dont la liste figure à l’Annexe C ainsi que les Drs Joshua Nicholas, Davinder Sidhu, Michael Vargo, Austin Ho, Susan Nahirniak, Matthew Kokotilo et Lorraine Chow pour leurs contributions à cette mise à jour.

Credits
Auteur :
Ryan Lett, M.D.
Président du CCN :
Andrew Shih, M.D.
Représentante du ministère provincial :
Madeleine McKay (N.-É.)
Coordonnatrice du CCN :
Kendra Stuart
Date of Original Release
Date of Last Revision:
Publication Date

List of abbreviations

ASE

Agent stimulant l'érythropoïèse

CGR

Concentrés de globules rouges

Fer i.v.

Fer par voie intraveineuse

GPS

Gestion personnalisée du sang (ou PBM en anglais pour « PBM brevet Blood Management »)

Hb

Hémoglobine

ONTraC

Ontario Nurse Transfusion Coordinator (programme de gestion personnalisée du sang en Ontario)

CCN

Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins

Summary of Revisions

Revision Date

Details

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2026-06-23 Summary of Revisions - June 2026_FR
Définitions

Gestion personnalisée du sang – approche systématique axée sur le patient et fondée sur des preuves visant à améliorer les résultats de la personne grâce à la gestion et à la préservation du propre sang du patient, tout en favorisant sa sécurité et son autonomie.

1.0 Introduction

La gestion personnalisée du sang (GPS) est une approche systématique axée sur le patient et fondée sur des preuves visant à améliorer les résultats de la personne grâce à la gestion et à la préservation du propre sang du patient, tout en favorisant sa sécurité et son autonomie1. Le cadre des programmes de GPS peut varier en fonction du contexte chirurgical (avant, pendant ou après une intervention chirurgicale)2 ou de l’objectif visé (minimiser ou stopper les pertes sanguines et phlébotomies à visée diagnostique, diagnostiquer et traiter une coagulopathie, traiter une anémie ou améliorer la tolérance de l’anémie)3. Néanmoins, l’objectif, quel que soit le cadre, reste d’améliorer les résultats des patients et d’axer les soins sur ces derniers.

Les programmes de gestion personnalisée du sang ont systématiquement permis de réduire le recours aux transfusions et d’éviter des dépenses4, et sont souvent associés à une baisse de la durée d’hospitalisation, de la morbidité et de la mortalité ainsi qu’à une amélioration générale des résultats du patient5. Face à ces avantages, il est en revanche de plus en plus admis que l’absence de traitement d’une anémie ou le recours à des transfusions en cas d’anémie peuvent accroître les complications, notamment infections6, thrombose7, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde8, immunomodulation liée à une transfusion (pouvant renforcer la progression tumorale ou les récidives)9,10 et réactions transfusionnelles, telles que surcharge circulatoire post-transfusionnelle et syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel11.

Dans de nombreux établissements hospitaliers, la gestion personnalisée du sang constitue la norme de soins12. Après avoir émis en 2010 une résolution visant à améliorer la sécurité des patients grâce au déploiement de programmes de GPS13, l’Organisation mondiale de la Santé a publié en 2021 une note d’orientation mise à jour évoquant le besoin urgent de mettre en œuvre de tels programmes14. Elle indique notamment que « tous les États membres doivent agir rapidement par l’entremise de leur ministère de la Santé pour adopter une politique nationale de gestion personnalisée du sang, mettre en place la gouvernance nécessaire et réaffecter les ressources afin d’améliorer la santé de la population et les résultats de chaque patient tout en réduisant les dépenses générales du système de santé » (traduction libre, le document de l’OMS intitulé « The urgent need to implement patient blood management: policy brief » n’existant pas en français pour le moment). En 2024, l’OMS a également publié un document d’orientation pluridisciplinaire concernant la mise en œuvre systématique de la gestion personnalisée du sang15.

Dans le monde, des programmes de GPS ont été déployés à l’échelle nationale en Autriche, aux Pays Bas16 ou encore en Australie-Occidentale17. Au Canada, même si la Société canadienne du sang en fait parfois mention18 et que les principes correspondants sont évoqués dans les documents sur la pénurie de sang du Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins19, une application plus large dans l’ensemble du système de santé est nécessaire pour améliorer la prestation des soins et l’utilisation du sang. De nombreux processus doivent être harmonisés et c’est manquer de vision à long terme que de chercher à optimiser la prise en charge de l’anémie une fois qu’il y a pénurie de sang. La gestion personnalisée du sang est une stratégie interdisciplinaire qui va au-delà du domaine transfusionnel; elle requiert la coopération et la formation du personnel infirmier, des médecins, du personnel administratif, des pharmaciens, des laboratoires et des perfusionnistes. Elle doit également prendre en considération les antécédents médicaux du patient ainsi que ses préférences et ses valeurs.

2.0 Composantes d'un programme de gestion personnalisée du sang

Un programme efficace de gestion personnalisée du sang inclut les éléments suivants20 :

Formation – Nombre de professionnels de la santé sont habitués à des pratiques qui deviennent obsolètes au fil du temps21 : par exemple, transfuser deux culots globulaires pour traiter une anémie, une pratique au centre de la campagne de Choisir avec soin « Pourquoi deux quand un seul suffit »22. De même, les seuils pour une transfusion ont constamment diminué au fil du temps du fait de données de qualité supérieure défendant l’utilisation de seuils plus restrictifs. Malheureusement, la mise en œuvre de ces données probantes s’avère lente et hétérogène. Cela a des conséquences non seulement sur la pratique transfusionnelle, mais aussi sur les valeurs de référence des laboratoires et les indications cliniques pour l’administration de médicaments comme le fer par voie intraveineuse (i.v.). Enfin, même si l’on dispose de données en faveur de l’administration de fer i.v. et d’agents stimulant l’érythropoïèse (ASE) pour réduire les besoins de transfusions23, la mise en pratique fait défaut24. Le manque de formation des professionnels de la santé, de valeurs d’alerte de référence appropriées dans les laboratoires et de disponibilité en pharmacie des solutions de rechange à la transfusion constitue un obstacle important à l’adoption de ces dernières.

Médecins – De nombreux programmes disposent d’un médecin directeur qui gère les orientations et interventions pour les cas complexes d’anémie. Un manque de formation des médecins et une non-attribution de responsabilités pour traiter une anémie empêchent les patients de bénéficier de possibilités d’optimisation du traitement et de meilleurs résultats avant et pendant leur hospitalisation.

Personnel infirmier – Les soins infirmiers constituent souvent la pierre angulaire des programmes de gestion personnalisée du sang en termes de soins directs aux patients. Au sein du personnel infirmier, un poste dédié assure la continuité des soins. Aujourd’hui, le programme Ontario Nurse Transfusion Coordinators (ONTraC) illustre au Canada le rôle primordial du personnel infirmier dans la gestion personnalisée du sang25. Cependant, les établissements ontariens ne disposent pas tous de ce programme, et la plupart des hôpitaux en dehors de l’Ontario n’ont aucun programme officiel. Le programme ONTraC offre l’une des meilleures trousses à outils disponibles pour la mise en œuvre de la GPS à l’hôpital26.

Ressources administratives – Fixer les rendez-vous pour les consultations des patients, les interventions et le suivi est également nécessaire pour maintenir le flux des patients tout au long de leur parcours de soins. Il est ainsi essentiel de coordonner le calendrier des interventions chirurgicales avec celui de l’optimisation de l’état du patient. Le patient et l’équipe soignante chargée de la GPS doivent être avisés rapidement (au moins six semaines) avant l’intervention chirurgicale afin de coordonner leur stratégie d’optimisation.

Ressources physiques – Certains aspects de la GPS incluent l’administration d’injections intraveineuses ou sous-cutanées, nécessitant l’évaluation et la surveillance des patients. Le meilleur exemple est l’administration de fer par voie i.v. En fonction de la formulation de fer i.v. choisie, le temps total d’occupation d’un fauteuil pour restaurer les réserves de fer peut varier de 15 minutes à 10 heures27. Cela requiert un lieu surveillé pour accueillir les patients recevant le traitement, ainsi que des médecins et du personnel infirmier pour effectuer et superviser l’administration.

Détermination de l’échéance d’événements critiques – Un système robuste identifie très tôt les patients avant une intervention chirurgicale ou un accouchement. Si l’on souhaite utiliser du fer par voie orale, une option à faible coût, il faut près de trois mois en moyenne pour restaurer le taux de fer chez des patients présentant un déficit. La plupart des systèmes chirurgicaux n’avertissent pas suffisamment à l’avance les patients ou les praticiens des échéances à venir pour pouvoir utiliser une supplémentation orale. De même, il faut également plusieurs semaines de planification pour observer l’effet maximal du fer administré par voie i.v. et des ASE afin d’optimiser l’anémie et de limiter les transfusions, même si des données montrent déjà une amélioration en un seul jour28,29.

Pharmacies – Les pharmacies doivent s’engager activement dans la mesure où la plupart des postes budgétaires sont indépendants les uns des autres. Les produits sanguins labiles sont financés par un budget relatif aux transfusions, alors que les traitements d’appoint comme le fer par voie i.v. ou les ASE relèvent du budget des pharmacies via le statut de médicament d’exception, d’une assurance privée ou des propres fonds du patient. La baisse des coûts liés aux transfusions, aux activités (analyse de la compatibilité et gestion des stocks) ou aux hospitalisations (en cas de séjours plus courts) permettent de réaliser des économies en matière de GPS. À l’inverse, le traitement de l’anémie sans transfusion augmente souvent les coûts pharmaceutiques. En définitive, la gestion personnalisée du sang permet de réduire les coûts généraux du système. Par conséquent, les pharmacies doivent jouer un rôle actif pour garantir une gestion des ressources et un remboursement appropriés et doivent prendre en compte les risques et avantages des composants sanguins labiles par rapport aux risques et avantages d’un traitement médicamenteux.

Financement des médicaments – Les programmes de GPS devraient inclure le financement de médicaments ayant précisément démontré leur capacité à réduire la nécessité de transfusions ou à traiter l’anémie. Les antifibrinolytiques (acide tranexamique)30, le fer par voie i.v. (gluconate ferrique, fer-saccharose, dérisomaltose ferrique et carboxymaltose ferrique)31 et les ASE (darbopoétine et époétine alpha)32 permettent en particulier d’éviter les transfusions et doivent faire l’objet d’un financement public. Au Canada, les différentes juridictions n’ont pas toutes le même accès à ces médicaments, ce qui accroît les risques de transfusion et les complications associées pour les patients (voir Section 1.0). Il est inadmissible qu’un patient présentant une anémie dont la cause sous-jacente peut être traitée (p. ex. déficit en fer) se voie proposer un traitement inférieur comme une transfusion de sang alors qu’il est stable sur le plan hémodynamique. Si l’on considère une augmentation du taux d’hémoglobine (Hb) d’un gramme par litre, l’utilisation de fer par voie intraveineuse est trois fois plus efficace que l’administration d’une unité de culot globulaire pour le même coût (voir Tableau 1 :Comparaison des coûts des stratégies de traitement de l’anémie). De plus, le fer i.v. possède un profil d’innocuité supérieur, avec moins d’effets indésirables ainsi qu’une morbidité et une mortalité inférieures par rapport à la transfusion de CGR. Alors que la transfusion supprime l’érythropoïèse et prolonge la durée du rétablissement endogène du taux d’Hb, l’administration de fer i.v. (et d’ASE) favorise le rétablissement des propres globules rouges du patient.

Laboratoires – Les cliniciens de laboratoire peuvent souvent améliorer la précision et la rapidité du diagnostic pour évaluer la réponse du patient au traitement. Par exemple, la mesure des marqueurs réticulocytaires (production de jeunes globules rouges) en réponse à l’administration orale de fer permet d’évaluer la nécessité de passer à une administration intraveineuse de fer ou d’ajouter un ASE. De nombreux laboratoires supervisent également les analyses au point de service, ce qui peut réduire le volume de sang perdu par les patients durant le diagnostic. De même, les laboratoires peuvent chercher à réduire les phlébotomies diagnostiques non nécessaires33,34 ainsi que les échantillons doublons ou mal étiquetés en s’assurant de l’identification du patient et en utilisant des tubes plus petits35 ou avec moins de vide pour recueillir les échantillons de sang. Les laboratoires peuvent aussi éliminer l’un des obstacles universels à un traitement optimal basé sur la GPS en adoptant des seuils cliniquement pertinents pour les taux d’Hb et de ferritine plutôt que des seuils basés sur la population ou sur les analyseurs. Par exemple, les femmes ont des taux supérieurs de transfusion et de morbidité et mortalité associées à la suite d’une intervention chirurgicale du fait de la normalisation de taux d’Hb inférieurs31,36,37. Les laboratoires doivent signaler comme anormaux tous les taux d’Hb inférieurs à 130g/l chez les adultes38,39. De même, les seuils de ferritine sont considérés comme pertinents sur le plan diagnostique à des taux très bas (moins de 15 µg/l), mais la valeur de référence clinique pour l’amélioration des fonctions et des résultats du patient est au moins de 30 µg/l, voire probablement de 50 µg/l chez la plupart des patients adultes39-44. Chez les enfants, elle doit être d’au moins 20 µg/l43.

Soutien informatique – Les décisions sont prises au vu de données qui vont également éclairer la gestion future. Un système solide de saisie des données standardisées avant et après le déploiement de la gestion personnalisée du sang permet d’évaluer la valeur ajoutée du programme et contribue à orienter les futures décisions cliniques45. Il a été démontré que la mise en œuvre d’une aide à la décision clinique pour la saisie de l’ordonnance du médecin permet de réduire les transfusions inutiles46.

Perfusionnistes – Les hôpitaux ne disposent pas tous de personnel dédié à la perfusion systémique, mais le cas échéant, les perfusionnistes peuvent offrir dans un contexte approprié un soutien en matière de récupération sanguine peropératoire en cas d’hémorragie massive et d’interventions chirurgicales à haut risque. Ils sont un maillon essentiel dans la fourniture sécuritaire de soins chirurgicaux cardiovasculaires et la mise en place de mesures visant à réduire les risques liés aux transfusions en cas de chirurgie cardiaque.

3.0 Recommandations
3.1 Recommandations systémiques

a) Tous les hôpitaux doivent collaborer avec leur ministère provincial ou territorial de la Santé et leurs partenaires dans le secteur de la santé afin de mettre en œuvre la gestion personnalisée du sang en tant que pratique exemplaire améliorant les résultats du patient et l’efficacité du système. Un programme multimodal de GPS périopératoire doit être mis en place dans tous les contextes chirugicaux afin de répondre à l’anémie avant, pendant et après une intervention chirurgicale. Les ressources définies dans la section 2.0 sont nécessaires à la réussite du déploiement d’un programme de GPS et doivent être offertes en fonction de l’établissement concerné en prenant en compte les besoins cliniques et les ressources du système15.

b) Les provinces et territoires doivent encourager les hôpitaux à participer à des initiatives telles que Choisir avec soin et Utilisation judicieuse des laboratoires qui sont conformes aux principes de gestion personnalisée du sang. La mise en place de protocoles de prescription, le dépistage pour les transfusions d’une seule unité et l’établissement de seuils restrictifs appropriés réduit l’utilisation de sang sans augmenter les coûts. Actuellement, ces seuils sont établis à moins de 70 g/l chez la majorité des patients (voire plus bas chez des patients avec anémie chronique et asymptomatiques)47-49, à moins de 80 g/l chez les patients à risque d’ischémie et à moins de 90 g/l chez les personnes présentant un infarctus du myocarde50 ou un traumatisme crânien51.

c) Des ressources éducatives doivent favoriser le développement de responsables et de promoteurs de la gestion personnalisée du sang. Tous les professionnels de la santé doivent savoir que l’anémie (taux d’hémoglobine inférieur à 130 g/l chez l’adulte) augmente la morbidité et la mortalité. À de faibles taux d’hémoglobine, le risque pour les femmes est bien supérieur à celui des hommes. Par conséquent, il ne doit pas y avoir de discrimination quand on regarde les seuils d’Hb38,39,44. Cela est vrai tant pour une anémie préexistante que pour une anémie acquise à l’hôpital. Les hôpitaux doivent tenir compte du fait que les prises de sang routinières ou les prélèvements sanguins à visée diagnostique évitables peuvent causer une anémie acquise à l’hôpital et prolonger le rétablissement du patient33-35. Des efforts interdisciplinaires sont nécessaires pour stopper et réduire au minimum la perte de sang, l’un des principaux piliers des programmes de GPS.

 

3.2 Recommandations cliniques

d) Le dépistage d’une anémie (taux d’Hb inférieur à 130 g/l chez tous les adultes) doit être réalisé chez tous les patients au moins six semaines avant une intervention chirurgicale prévue ou la date d’accouchement. Le cas échéant, des investigations ultérieures doivent être menées pour mettre en évidence le mécanisme sous-jacent (p. ex. déficit en fer) et la source (p. ex. perte de sang gastro-intestinale). L’utilisation du volume globulaire moyen issu de la formule sanguine ne convient pas pour dépister le déficit en fer52. La mesure du taux de ferritine est ainsi privilégiée pour une population en bonne santé, mais il convient de mesurer le fer sérique et la saturation de la transferrine dans les contextes d’infarctus du myocarde53, d’insuffisance cardiaque congestive54, d’insuffisance rénale55, de cancer, d’infection systémique ou d’autres états inflammatoires. Les fourchettes de référence pour la ferritine dans la plupart des laboratoires s’appuient sur des valeurs diagnostiques inférieures à la fourchette significative sur le plan clinique de 30 à 50 µg/l41. De plus, si l’on se base uniquement sur les valeurs signalées entre 8 et 15 µg/l, le risque est de passer à côté de cas pertinents de déficit en fer42.

e) L’orientation appropriée vers un spécialiste en vue de rechercher et de prendre en charge des états sous-jacents est recommandée et peut inclure divers domaines : gastro-entérologie, gynécologie, hématologie, néphrologie ou autres, en fonction de l’étiologie sous-jacente.

f) Chez les patients anémiques (taux d’Hb inférieur à 130 g/l chez tous les adultes) avec un taux de ferritine inférieur à 30-50 µg/l, un traitement à base de fer par voie orale doit être instauré lorsque l’intervalle avant l’intervention chirurgicale ou la date d’accouchement est supérieur à six semaines. Même si un taux de ferritine inférieur à 30 µg/l est un indicateur hautement sensible et spécifique, les patients qui présentent des symptômes de déficit en fer peuvent bénéficier d’un traitement de remplacement du fer ciblant un taux de 50 à 100 µg/l de ferritine41.

g) Chez les patients anémiques (taux d’Hb inférieur à 130 g/l chez tous les adultes) avec un taux de ferritine inférieur à 30-50 µg/l, un traitement à base de fer par voie i.v. doit être instauré lorsque l’intervalle avant l’intervention chirurgicale ou la date d’accouchement est inférieur à six semaines.

h) Chez les patients à risque d’anémie (taux d’Hb supérieur à 130 g/l, mais risque de saignement) avec un taux de ferritine inférieur à 30-50 µg/l, un traitement à base de fer par voie orale doit être instauré.

i) Chez les patients anémiques (taux d’Hb inférieur à 130 g/l chez tous les adultes) et présentant une érythropoïèse limitée du fait du déficit en fer, une inflammation ou une lésion des tissus, le taux de ferritine n’est pas fiable40,53 et il convient plutôt d’utiliser le taux de fer sérique et la capacité totale de fixation du fer pour guider le traitement. Pour cette population, le traitement à base de fer i.v. doit être instauré en cas de saturation de la transferrine inférieure à 20 % chez la plupart des patients, et, selon ce qui est suggéré, inférieure à 24 % et à 30 % en cas d’insuffisance cardiaque54 et d’insuffisance rénale55, respectivement.

j) Chez les patients présentant une réponse inadéquate au fer par voie intraveineuse ou lorsqu’une séquestration du fer ou une inflammation limite la biodisponibilité du fer, un agent stimulant l’érythropoïèse doit être envisagé au cas par cas.

k) Chez les patients présentant une anémie et des signes probants d’inflammation ou d’insuffisance rénale, l’administration d’un ASE, lorsqu’elle est indiquée, doit être combinée à du fer par voie intraveineuse.

l) En cas de recours à un ASE, l’administration concomitante d’une prophylaxie thromboembolique doit être envisagée au cas par cas56.

m) Même si le déficit en fer constitue la carence nutritionnelle la plus fréquente au Canada et dans le monde, d’autres déficits doivent être envisagés au cas par cas. 

n) Le déficit en acide folique est rare dans la population générale qui consomme de la farine blanche enrichie57. Néanmoins, les farines de blé entier et autres ne sont pas enrichies en acide folique58. Jusqu’à 14 % des personnes qui consomment des farines non enrichies peuvent présenter un déficit en acide folique59. Les tests d’acide folique sérique possèdent une faible valeur prédictive et ne sont pas recommandés de manière routinière, mais un remplacement oral est une option peu coûteuse et efficace dans les populations considérées à risque60.

o) Le déficit en vitamine B12 concerne environ 5 % des jeunes au Canada, mais est plus important chez les végans, les végétariens et les personnes âgées61. Il est facile d’effectuer un test et de diagnostiquer la carence en cas de taux inférieurs à 148 pmol/l. Un déficit marginal à des taux inférieurs à 221 pmol/l est peu susceptible d’engendrer une anémie, mais peut être associé à des complications chirurgicales ou anesthésiques62. Le traitement peut être administré par voie intramusculaire ou orale en fonction de la gravité de la situation et de la réponse au traitement.

p) Un régime pauvre en protéines (périodes prolongées à des taux inférieurs à 0,7 g/kg/jour) engendre une anémie. Un tel scénario est plus fréquent chez les personnes âgées et vivant en établissement et doit être envisagé chez les populations fragiles. Un apport protéinique accru est recommandé en période périopératoire et les patients doivent envisager de consommer entre 2 et 2,5 g/kg/jour de protéines pendant la phase de rétablissement63.

q) D’autres déficits en micronutriments (p. ex. le cuivre) peuvent contribuer à la survenue d’une anémie64, mais les tests diagnostiques peuvent s’avérer compliqués. Le cuivre, notamment, semble important pour l’utilisation du fer et la prévention de la formation de radicaux libres. Les déficits en vitamines C, K et D ainsi qu’en thiamine sont associés à une mauvaise cicatrisation des plaies, à des saignements, à un délire et à des complications neurologiques65.

r) L’anémie doit être corrigée avant toute intervention chirurgicale non urgente. Les établissements doivent disposer de lignes directrices concernant le report d’interventions chirurgicales jusqu’à correction d’une anémie66.

s) Chez les patients développant une anémie postopératoire ou suivant une hémorragie, l’administration de fer par voie i.v. est recommandée67,68.

t) Le risque de saignements chirurgicaux, l’urgence de l’intervention chirurgicale et le type de traitement anticoagulant doivent être pris en compte pour réduire la perte de sang. Il convient de consulter des ressources telles que Thrombose Canada ou un spécialiste local de la thrombose périopératoire pour obtenir des recommandations propres à chaque agent. Dans certains cas (p. ex. fractures proximales du fémur), la fixation chirurgicale précoce, même en présence de traitement anticoagulant, entraîne une perte de sang comparable, voire moindre, tout en réduisant la durée d’hospitalisation et les complications périopératoires69-71.

u) Pendant une hémorragie, une hypotension permissive ou délibérément induite doit être envisagée tout en trouvant le juste équilibre entre le risque de perte de sang et la préservation de la perfusion des organes vitaux.

v) Si l’on prévoit une perte de sang conséquente, une hémodilution normovolémique aiguë doit être envisagée72,73. Chez certaines populations avec hypervolémie possible (p. ex. personnes atteintes d’insuffisance hépatique), une phlébotomie hypovolémique et le retour du sang total post-intervention réduit également le risque de recevoir une transfusion sanguine74.

w) En cas de perte de sang conséquente prévue ou effective, la récupération cellulaire intraopératoire doit être envisagée75.

x) En cas de perte de sang conséquente prévue ou effective ou si le patient présente un traumatisme ou la patiente une hémorragie post-partum, il convient d’administrer des antifibrinolytiques (acide tranexamique)76.

y) Pendant la période de rétablissement à la suite d’une anémie, d’autres paramètres physiologiques doivent être gérés pour réduire les besoins en oxygène. L’hypothermie doit être évitée en assurant un réchauffement actif. Les procédures contribuant aux infections nosocomiales doivent être limitées au maximum, p. ex. sondes nasogastriques et sondes de Foley.

z) Chez le patient hémorragique, il convient de traiter la coagulopathie sous-jacente. De faibles taux de calcium (calcium ionisé inférieur à 1,15 mmol/l ou taux non corrigé inférieur à 2,14 mmol/l) doivent être traités par administration intraveineuse de calcium, puis à nouveau mesurés. Le fibrinogène doit être remplacé conformément aux lignes directrices actuelles du CCN77 qui doivent servir à orienter le choix entre plasma et concentrés de prothrombine78. En cas de défaut isolé connu (p. ex. antithrombine lors de chirurgie cardiaque), il est préférable d’utiliser le concentré de facteur correspondant plutôt que le plasma pour le traitement de remplacement.

Les soins doivent être axés sur les patients. L’amélioration des résultats à long terme et la réduction de la morbidité et de la mortalité sont nécessaires pour améliorer la qualité des soins prodigués aux Canadiens. La mise en œuvre de stratégies multidisciplinaires dans le cadre d’un programme de gestion personnalisée du sang a le potentiel d’améliorer les résultats tout en réduisant les coûts du système. En vue d’améliorer les soins offerts à leurs citoyens, l’ensemble des provinces et territoires devraient mettre en place un programme de GPS.

Il existe d’ores et déjà des recommandations cliniques, offertes par exemple par ONTraC26, la Société américaine d’hématologie (American Society of Hematology)79 ou la Mayo Clinic2. À des fins de visualisation, l’algorithme du programme ONTraC est présenté ci après (Figure 1).

Une comparaison des coûts sur la base d’une seule unité de culot globulaire transfusée pour le traitement de l’anémie est également proposée au Tableau 1. Même si la transfusion d’une seule unité de culot globulaire peut élever de manière temporaire les taux d’hémoglobine, les cellules transfusées sont généralement détruites plus rapidement que les cellules endogènes et contribuent à l’inhibition de la production de cellules endogènes. Le sang transfusé n’équivaut pas à la production sanguine endogène.

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2026-06-23 Figure 1 - ONTraC Revised PBM algorithm 2021
Figure 1 : Optimisation préopératoire de l’hémoglobine et traitement de l’anémie – algorithme d’ONTraC80
4.0 Comparaison des Coûts

Tableau 1 : Comparaison des coûts des stratégies de traitement de l’anémie
Voir Annexe A : Remarques et hypothèses relatives aux tableaux 1 et 2 pour plus de détails.

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2026-06-23 Table 1 - Cost Comparisons of Anemia Strategies_FR

Tableau 2 : Coûts de l’époétine alfa avec l’inflation
Voir Annexe A : Remarques et hypothèses relatives aux tableaux 1 et 2 pour plus de détails.

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2026-06-23 Table 2 - Inflation Cost of Epoetin Alfa_FR

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Appendices

Annexe A : Remarques et hypothèses relatives aux tableaux 1 et 2
Remarques :

Tableau 1 : Comparaison des coûts des stratégies de traitement de l’anémie

  • L’augmentation de la durée d’hospitalisation, de la morbidité et de la mortalité associée à la transfusion de culots globulaires n’est pas prise en compte dans ce tableau.
  • Un changement au niveau du taux d’Hb n’implique pas une efficacité équivalente. La transfusion d’une unité de CGR améliore les taux d’Hb de manière temporaire, mais supprime l’érythropoïèse endogène, et les cellules se dégradent plus rapidement que les cellules endogènes. À l’inverse, les globules rouges endogènes produits grâce à une supplémentation appropriée ont, selon toute attente, une durée de vie normale. 
  • La comparaison entre l’administration d’époétine suivant un schéma quotidien accéléré peu avant l’intervention chirurgicale et un schéma d’administration hebdomadaire pendant un mois avant l’opération souligne la nécessité de concevoir un système permettant une intervention précoce. La prise en charge de l’anémie est plus économique avec une planification pré-opératoire de six semaines. Cependant, même une seule dose d’époétine peut déjà être suffisante pour éviter le besoin de transfusion83.

Tableau 2 : Coût de l’érythropoïétine avec l’inflation

  • En chirurgie orthopédique, le seuil du coût par année de vie pondérée par la qualité défini dans le rapport de 1998 intitulé « Évaluation économique de l’érythropoïétine en chirurgie » est quasiment atteint, et c’est déjà le cas en chirurgie cardiovasculaire. De plus, l’augmentation du coût lié aux CGR (123 %) est presque deux fois supérieure à celle liée à 20 000 unités d’époétine (67 %).
  • Toutes les valeurs indiquées en $ sont exprimées en CAD.

 

Hypothèses (Tableau 1 uniquement) :

Généralités

  • Toutes les valeurs indiquées en $ sont exprimées en CAD.
  • Sauf indication contraire dans les sections ci-après, les coûts sont les suivants :
    • Occupation de fauteuil de perfusion par minute = 0,71 $.
    • Personnel infirmier par heure = 37,00 $.
    • Tests de laboratoire par cycle de traitement par perfusion = 28,47 $.
    • Préparation de la procédure par perfusion = 7,94 $.

Culot globulaire :

  • Le coût d’une unité de culot globulaire est fourni par la Société canadienne du sang.
  • Une unité transfusée de culot globulaire augmente les taux d’Hb de 10 g/l84.
  • Les coûts additionnels de l’administration de culot globulaire au Canada sont estimés à 243,10 $ au total85. Cependant, ces coûts peuvent être plus élevés (jusqu’à 522,78 $)86. Pour permettre des comparaisons du même ordre, le total des coûts additionnels de l’administration de culot globulaire a été calculé comme suit : 243,10 $+(120  min×0,71 $)=328,30 $

Sels de fer par voie orale (sulphate ferreux, fumarate ferreux) :

  • Le coût par dose de sels de fer, indiqué par une pharmacie locale en Saskatchewan, se situe entre 0,17 et 0,28 $. Le coût d’acquisition total a été déterminé en se basant sur le coût le plus élevé de cette fourchette et une durée de traitement de 20 semaines (14 semaines pour améliorer les taux d’Hb et 6 semaines supplémentaires pour restaurer les réserves de fer).
  • Le traitement de l’anémie par sels de fer par voie orale permet d’augmenter les taux d’Hb de 28 g/l87,88.

Fer par voie i.v. (fer-saccharose, dérisomaltose ferrique, carboxymaltose ferrique) :

  • Présence de 100 mg de fer dans 200 ml de sang total, soit 30 g d’Hb. Chez un adulte de 70 kg avec un volume sanguin de 70 ml/kg, cette augmentation équivaut à une hausse de 6,1 g/l du taux d’Hb par 100 mg de fer administré, mais les effets ne sont pas linéaires.
  • Les coûts additionnels de l’administration de fer i.v. sont calculés sur la base du rapport pharmacoéconomique de l’Agence des médicaments du Canada89, en particulier le tableau 10 de l’Annexe 590, qui prend en compte d’autres données de coûts comme la quantité d’attention que le personnel infirmier doit porter par type de perfusion. Pour chaque produit, le calcul des coûts a pris en compte le personnel infirmier, la préparation de la perfusion, la durée d’occupation du fauteuil et les tests de laboratoire.
  • La hausse des taux d’Hb après la fin du traitement se situe entre 32,9 et 45,8 g/l91. La moyenne, soit une hausse de 39 g/l du taux d’Hb, est utilisée.
  • Fer-saccharose :
    •  Selon l’Agence des médicaments du Canada, le coût du fer-saccharose est de 37,50 $/100 mg89.
  • Dérisomaltose ferrique :
    • Selon l’Agence des médicaments du Canada, le coût du dérisomaltose ferrique (désigné « fer-isomaltoside » par l’Agence des médicaments du Canada) est de 45,00 $/100 mg89.
  • Carboxymaltose ferrique :
    • Le coût du carboxymaltose ferrique est fourni dans la Recommandation en vue du remboursement de l’Agence des médicaments du Canada92.
    • La dose totale de carboxymaltose ferrique est de 1 200 mg, mais la dose maximale en une administration est de 1 000 mg, ce qui impose deux visites. La première vise dure environ une heure, et la seconde est plus courte.
    • Pour le traitement de l’anémie par le carboxymaltose ferrique, le risque d’hypophosphatémie est significativement plus élevé93,94. Afin de tenir compte du coût du traitement de l’hypophosphatémie, un montant de 272 $ a été inclus dans le calcul des coûts additionnels du carboxymaltose ferrique. Ce montant s’appuie sur une évaluation italienne qui a déterminé que les coûts pour le traitement et le suivi de l’hypophosphatémie s’élevaient à 169 € (soit environ 272 $ au moment de la rédaction du présent document) par patient recevant du carboxymaltose ferrique93. De plus, un rapport britannique a établi que le traitement et le suivi de l’hypophosphatémie entraînaient un coût de 226 £ (soit environ 414 $ au moment de la rédaction)94. Au Canada, aucune évaluation officielle n’a été menée et l’Agence des médicaments du Canada n’a pas examiné ce risque dans son rapport.

Époétine alfa :

  • Le coût de l’époétine alfa selon la liste des médicaments remboursés de la Saskatchewan est de 14,25 $/1 000 unités, à concurrence maximale de 20 000 unités, et de 12,17 $/1 000 unités, à concurrence de 40 000 unités95.
  • Les couts additionnels de l’époétine alfa sont calculés sur la base de 30 minutes de soins infirmiers et d’une minute d’occupation de fauteuil par dose administrée.
  • La variation du taux d’Hb chez des volontaires sains est de 31 g/l avec le schéma posologique de 150 U/kg trois fois par semaines ou de 40 000 unités par semaine96.
  • La variation du taux d’Hb avant une chirurgie orthopédique est de 14,4 g/l en moyenne avec 600 U/kg/semaine, et de 7,3 g/l en moyenne avec 300 U/kg pendant 10 jours en préopératoire et 4 jours en post-opératoire96.
     
Annexe B : Amélioration de l'absorption du fer

Sels de fer par voie orale :

  • Les sels de fer par voie orale (gluconate, sulfate, fumarate, ascorbate, bisglycinate) constituent le traitement de première intention du fait de leur faible coût et de leur bonne efficacité97.
  • L’utilisation d’une faible dose de sels de fer (40 mg de fer élémentaire ou moins) peut réduire les effets indésirables par rapport à des doses supérieures. Chez les octogénaires, une dose de 15 mg de fer élémentaire est appropriée si on laisse suffisamment de temps s’écouler98.
  • En laissant deux fois plus de temps, une administration de sels de fer tous les deux jours est aussi efficace qu’une administration quotidienne pour corriger l’anémie liée au déficit en fer99-104.

Comparaison entre les suppléments de fer par voie orale :

  • Le fer polysaccharide revendique une meilleure tolérance gastrointestinale, mais présente des résultats largement inférieurs pour régler l’anémie ferriprive97. Les effets gastrointestinaux sont similaires ou supérieurs dans certaines études contrôlées et randomisées portant sur des complexes de fer polysaccharide.
  • Dans un rapport de cas portant sur un tout-petit avec anémie ferriprive sévère, le passage de Feramax (un fer polysaccharide) à Palafer (fumarate ferreux oral) a permis de corriger l’anémie105.
  • Des études comparatives ont été réalisées et ont mis en évidence les résultats suivants :
    • NovaFerrum (fer polysaccharide) comparé au sulfate ferreux (sel de fer par voie orale) : résolution de l’anémie ferriprive dans 6 % contre 29 % des cas106.
    • Feramax (fer polysaccharide) comparé au fumarate ferreux (sel de fer par voie orale) comparé au ascorbate ferreux (sel de fer par voie orale) : variation du taux d’Hb de 3,56 g/l contre 11,59 g/l contre 17,14 g/l107.
    • Niferex (fer polysaccharide) comparé au fumarate ferreux (sel de fer par voie orale) : variation du taux d’Hb de 6 g/l contre 28,4 g/l108.
  • Pour le fer d’origine alimentaire, le fer héminique est mieux absorbé (p. ex. foie; biodisponibilité de 15-35 %) que le fer non héminique (p. ex. épinards; biodisponibilité de 1,4-7 %)97.

Facilitateurs de l’absorption du fer :

  • L’ajout de vitamine C aux sels de fer n’améliore pas l’absorption du fer en présence d’un faible taux de ferritine109, mais peut faciliter l’utilisation du fer dans l’organisme, notamment en cas d’inflammation110. Cela peut également améliorer l’absorption en présence d’inhibiteurs (phytates, etc.) à des taux supérieurs111.
    • La vitamine C favorise la conversion du fer ferrique (Fe3+) et fer ferreux (Fe2+). Le fer ferrique se trouve dans les plantes, mais la plupart des suppléments de fer contiennent du fer ferreux. C’est pourquoi l’ajout de vitamine C à des sels de fer ne change rien à cet égard. L’ajout de vitamine C peut accroître l’absorption chez les végétariens stricts qui ne prennent pas de sels de fer u chez ceux qui se supplémentent uniquement avec du fer d’origine végétale comme Floradix.
  • Les nutriments supplémentaires présents dans les aliments (notamment dans les sources héminiques, vitamine A, zinc, cuivre, protéines et magnésium) peuvent faciliter une meilleure absorption112,113.
  • Les aliments fermentés augmentent l’absorption du fer114.
  • La prise de Lactobacillus plantarum (et de Bifidobacterium lactis) en tant que complément probiotique améliore l’absorption et réduit les effets indésirables gastro-intestinaux114.
  • La supplémentation en œstrogènes diminue le taux d’hepcidine et peut améliorer l’absorption du fer115.

Inhibiteurs de l’absorption du fer :

  • La consommation concomitante de calcium, de thé, de café, d'œufs, de soja, d’antiacides ou d’inhibiteurs de la pompe à protons ou d’aliments riches en phytates ou oxalates (certains légumes et céréales) diminue l’absorption du fer.
  • Les régimes basés sur la restriction énergétique (calorique) ou pauvres en carbohydrates diminuent l’absorption du fer116,117.
  • L’exercice intense (entraînement à VO2 max ou équivalent jusqu’à échec) augmente l’inflammation (ainsi que l’interleukine-6 et l’hepcidine) et peut interférer avec l’absorption du fer118-120. Le moment de la journée a aussi son importance quant à la pratique sportive et l’absorption du fer : le fer est ainsi le mieux absorbé le matin et peu après l’exercice physique (l’hepcidine atteint son pic trois à six heures après l’effort)121. Une heure de course à pied entraîne une élévation du taux d’hepcidine deux fois moins importante que deux heures de course à pied122.
Annexe C : Précédents Auteurs
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